Quand des algorithmes décident de vos prestations

L’intelligence artificielle s’invite de plus en plus dans le traitement des sinistres des assureurs maladie internationaux. Elle promet un traitement plus rapide et des coûts réduits. Cette évolution suscite toutefois des interrogations : les décisions prises par des algorithmes sont-elles suffisamment transparentes ? Et dans quelle mesure un contrôle humain intervient-il encore dans le processus ?

Cette inquiétude n’est pas infondée. Des études montrent que les systèmes automatisés peuvent traiter des demandes de prestations en une fraction de seconde – et qu’une part importante des cas refusés est annulée en cas de recours. Cela suggère que les refus automatisés ne rendent pas toujours justice à la situation individuelle. À cela s’ajoute que de nombreux assurés ne font jamais recours, car la procédure est compliquée et la motivation difficile à comprendre.

Le manque de transparence est particulièrement délicat : lorsqu’une demande est refusée, les assurés ignorent souvent quelles données ou quels modèles ont conduit au refus. Cela complique un recours efficace. S’ajoute le risque que les algorithmes reposent sur d’anciennes données et perpétuent des erreurs systématiques. Les Suisses de l’étranger disposant de peu d’historique d’assurance dans leur nouveau pays de résidence peuvent être particulièrement concernés.

Les régulateurs réagissent : dans un nombre croissant de juridictions s’applique le principe selon lequel l’IA ne doit pas être la seule instance décisionnelle – une personne qualifiée doit examiner et assumer la responsabilité de tout refus de prestation. La « traçabilité » devient également une exigence : un refus devrait être motivé dans un langage clair et compréhensible, en lien avec les conditions contractuelles – et non par une logique algorithmique opaque.

En tant que courtier international, nous suivons cette évolution pour vous. Nous examinons avec vous la manière dont votre assureur traite les sinistres, les droits dont vous disposez en cas de refus et si votre contrat offre la transparence nécessaire. Individuellement, à l’international et sans engagement.

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